ЯсноПонятно24

АКТ

о несчастном случае при дорожно-транспортном происшествии

г. ______________

Дата: ____________

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о несчастном случае при дорожно-транспортном происшествии, произошедшем _______________ (дата и время), по адресу: ____________________________.

1. Информация о пострадавших:

1.1. ФИО: ______________________________________________________

1.2. Должность: ________________________________________________

1.3. Место работы: _____________________________________________

1.4. Данные о медицинской помощи: ______________________________

2. Обстоятельства происшествия:

2.1. Вид транспортного средства: ________________________________

2.2. Номер государственной регистрации: _________________________

2.3. Причина происшествия: _____________________________________

2.4. Данные о других участниках происшествия: ____________________

3. Причины происшествия:

3.1. Пользование служебным транспортом в личных целях и в нерабочее время.

4. Подписи участников:

4.1. Пострадавший: ________________________

4.2. Свидетель: ___________________________

4.3. Составитель акта: _____________________

5. Решение:

5.1. Провести проверку обстоятельств происшествия и принять меры по предотвращению подобных случаев в будущем.

Дата составления акта: ________________

Подписи участников:

_________________________ (Пострадавший)

_________________________ (Свидетель)

_________________________ (Составитель акта)

(Печать организации)

_________________________ (Должность)