ЯсноПонятно24

Протокол обследования респондента:

Дата:

Респондент:

Пункт А:

1. Общая информация

• ФИО:
• Возраст:
• Пол:
• Образование:
• Профессия:

2. Семейное положение

• Состоит в браке:
• Количество детей:

3. Место проживания

• Город/село:
• Тип жилья:
• Срок проживания по текущему адресу:

Пункт Б:

1. Здоровье

• Есть ли хронические заболевания:
• Принимает ли регулярно лекарства:
• Есть ли аллергии:

2. Образ жизни

• Курит ли:
• Употребляет ли алкоголь:
• Занимается ли спортом:

3. Питание

• Есть ли диета:
• Какие продукты предпочитает:
• Как часто посещает рестораны:

Результаты обследования:

Пункт А:

• Общая информация:
• Семейное положение:
• Место проживания:

Пункт Б:

• Здоровье:
• Образ жизни:
• Питание:

Заключение:

__________________________ (подпись обследовавшего)